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医療従事者用申込フォーム

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※本申請は川崎町に住民票が登録されている方のみ受け付けております。
 住所地外の方が申請された場合、正しく接種券が届かない場合がありますので、必ず自分の住民票の住所地を確認の上、登録をお願いいたします。
※登録内容に間違いがあった場合、接種券が正しく送付できませんので、間違いの無い様に入力をお願いいたします。
※本申請は国が定める医療従事者の方への接種券送付申込フォームです。国が定めていない方への接種券は送付できませんので、ご注意下さい。

 

新型コロナワクチン接種について、接種券送付を希望します。
その為、本ページより申請をいたします。

3回目接種券番号
氏名(必須)
住所(必須) 川崎町大字
電話番号(必須) - -
生年月日(必須) 西暦
メールアドレス
従事している施設名

従事している施設の電話番号

- -

※住民票に登録されている住所とは違う住所に送付したい場合はご記入ください。

送付先住所

個人情報の取扱いについて

※お預かりした個人情報につきましては、接種券の発送目的以外には、一切の利用を行いません。

個人情報の取扱いについて

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川崎町の人口

2022年7月末日現在

人口 15,724
世帯数 8,627世帯
男性 7,407
女性 8,317