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基礎疾患対象者申込フォーム

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新型コロナウイルスワクチン接種について、下記の基礎疾患を有しているため、専用フォームにて接種券を送付されるよう申請します。

3回目接種券番号
氏名(必須)
住所(必須) 川崎町大字
電話番号(必須) - -
生年月日(必須) 西暦
メールアドレス
対象となる基礎疾患
具体的な病名・症状等

※上記の住所と送付先が異なる場合のみご記入ください。

送付先住所

個人情報の取扱いについて

※お預かりした個人情報につきましては、接種券の発送目的以外には、一切の利用を行いません。

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川崎町の人口

2022年7月末日現在

人口 15,724
世帯数 8,627世帯
男性 7,407
女性 8,317