様式第7号(第10条関係)
債務負担行為要求書
年度	会計名	会計	部課名　　　　　　　　　　
(単位：千円)	
款	　	項	　	目	　		
事項	債務負担行為の限度、期間金額	年度区分	当該年度の支出予定額	左の財源内訳	債務負担行為を必要とする理由	摘要	
				特定財源	一般財源			
				国県支出金	地方債	その他				
　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	
　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	
　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	
　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	
　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	
　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	
　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	
　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	
　備考
　1　債務負担行為の初年度から終了年度まで負担年度の順に記載すること。
　2　摘要欄には、債務負担行為の積算の基礎を記載すること。