様式第21号(第25条関係)
事故繰越し繰越承認申請書
年　　月　　日　　
　　　　　年度　　　　　　会計	　　　　　　　　　　　課　　	
(単位：千円)　　
款	項	目	事業名	予算額
(A)	左の内訳	支出負担行為額
(C)	残額
(B)－(C)	翌年度繰越額	左の財源内訳	説明	
					節
	金額
(B)				既収入特定財源	未収入特定財源	一般財源		
											国県支出金	地方債			
　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	
					　	　	　	　	　						
					　	　	　	　	　						
					　	　	　	　	　						
					　	　	　	　	　						
					　	　	　	　	　						
					　	　	　	　	　						
					　	　	　	　	　						
					　	　	　	　	　						
					　	　	　	　	　						
					　	　	　	　	　						
					　	　	　	　	　						
					　	　	　	　	　						
					　	　	　	　	　						
					　	　	　	　	　						
					　	　	　	　	　						
					　	　	　	　	　						
					計