様式第34号(第44条関係)
(表)
　	契印	　	
　	　　　収入事務委託証

　　　　　　(第　　　号)

　　　川崎町収入事務委託者
　　　住所
　　　氏名　フリガナ	
年　月　日生　　　　　　　
　　　　　　　　委託期間　自　　　　　年　　月　　日
　　　　　　　　　　　　　至　　　　　年　　月　　日
　　　　　　年　　月　　日
川崎町長　　　　　　　　　　印　	

(裏)

1　この証票は、　　　　について収入金の徴収又は収納の事務を行う場合に使用し、関係人の請求があったときは、これを提示しなければならない。

2　この証票は、他人に貸与し、又は譲渡してはならない。

3　この証票に町長印及び契印のないものは無効とする。