様式第35号(第45条、第52条関係)
過誤納金整理票	
執行機関	
　	　	　	町長	副町長	財政担当課長	課長	課長補佐	係長	起票者	
下記のとおり還付してよろしいか。	出納機関	
	　	会計管理者	会計係長	係	
年度　　	還付番号					
会計	　	　					
			　	
所属課	　	　		
予算科目	款	　	　		
				
起票日　　　　　　　年　月　日
支払予定日　　　　　　　年　月　日	
	項	　	　		
	目	　	　		
	節	　	　		
	細節	　	　		
執行状況	予算現額	円		
	調定累計額	円		
	収入済額	円		
	不納欠損額	円		
	収入未済額	円		
戻出金額	円	　	
債権者の住所・氏名
(コード)	(　　　　　)　　　　　　　　　　	
摘要	　	
　	　　　上記の金額を領収しました。
年　　月　　日　
　川崎町会計管理者　様

住所　　　　　　　　　　　
受取人　　　　　　　　　　　　　　
氏名　　　　　　　　　印　	支払方法金融機関

預金種別
口座番号
口座名義	　	
　	収入印紙				
　				
年度