様式第37号(第48条関係)
No.　　　　　
督促状	
　	納入者(住所・氏名)	　	
	フリガナ	様　		
	年度	会計　		
	科目	款	項	目	節		
		　	　	　	　		
	滞納金額	　	　	　	　	　	　	　	　	円		
	督促手数料	　	　	　	　	　	　	　	　	　		
	延滞金	延滞日数　　　　　　　　　　　　　　　　　　日
延滞金額につき年　　　　　　　　　　　　　　％		
		　	　	　	　	　	　	　	　	　		
	合計	　	　	　	　	　	　	　	　	　		
	納入の内容	　	　	　		
	納期限	　	納入場所	　		
	　上記のとおり納入してください。
　　　　　　年　　月　　日
川崎町長　　　　　　　　　　印　		
(注意事項)
　1　延滞金は、納期限の翌日から納付の日までの日数に応じて、年○○％の割合で計算した金額を納付していただきます。
　2　督促を受けて指定期限内に完納しないときは地方税滞納処分の例によって処分されます。