様式第39号(第50条関係)
収入未済額繰越内訳書(滞納繰越簿)
年度	会計	　	
款	　	項	　	目	　	節	　	(単位：円)	
番号	納入義務者	収入未済	滞納整理	滞納繰越額	摘要	
	住所	氏名	認定額	収入済額	不納欠損	収入未済金繰越額	繰越	督促	延滞金	収入	収入未済額			
					月	日	金額		月	日	金額	発行	手数料	納期限	金額	月	日	金額				
												月	日										
　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	
　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	
　	
　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	
計	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	
(注)　本書は、納入義務者ごとに別冊とすること。