様式第55号(第79条関係)
(その1)
　　隔地払依頼書(伺書)
　　　　　　年　　月　　日起票
　　　　　　年度　　　　　会計	
　	債権者(住所・氏名)	電話番号	　	
	フリガナ	　		
　		
　	支払の内容	金額	　	
	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　		
	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　		
	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　		
　	　	合計	　	　	　	　	　	　	　	　	　		
　	送金先の金融機関	送金番号													
	　	　	　	
			　	日計	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	
　													
　(会計管理者)	
(注)　本書は、様式第55号(その2)から様式第57号までと複写とすること。

(その2)
　　隔地払依頼書

　　　　　　年度　　　　　会計	下記のとおり送金してください。

　　　　　　年　　月　　日	
　	債権者(住所・氏名)	電話番号	　　　　支払金融機関　　　　様

川崎町会計管理者(氏名)印	
	フリガナ	　		
　		
　	支払の内容	金額	　	
	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　		
	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　		
	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　		
　	　	合計	　	　	　	　	　	　	　	　	　		
　	送金先の金融機関	送金番号													
	　	　	　	
　(会計管理者→支払金融機関)