様式第56号(第79条関係)
　　隔地払案内書

　　　　　　年度　　　　　会計	下記の金額を隔地払通知書と引換えにお支払いください。

　　　　　　年　　月　　日	
　	債権者(住所・氏名)	電話番号	　　　　支払金融機関等　　　　様

川崎町(支払金融機関名)印	
	フリガナ	　		
　		
　	支払の内容	金額	　	
	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　		
	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　		
	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　		
　	合計	　	　	　	　	　	　	　	　	　		
　	送金番号	　												
	　	　	
　(支払金融機関等保管)