様式第64号(第88条関係)
小切手振出済通知書	
　　　　○○銀行　○○○店　様

	No.	　	
	　		
	年度		
	会計		
　	金額	十	億	千	百	十	万	千	百	十	円	　			
													　		
													　		
　			
　振出　　　　　　　年　　月　　日

　渡先氏名

　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　

　振出人

　　　　　　　川崎町会計管理者　　　　　　　　　　印