様式第65号(第88条関係)
小切手振出簿
　　年月　日	受	払	残数	会計管理者残数確認印	
	記号	番号	枚数	累計	番号	枚数	摘要	金額	出納員印	取引店通知書受領印	振出枚数累計			
　	　	　	から	　	　	から	　	　	百	十	億	千	百	十	万	千	百	十	円	　	　	　	　	　	
			まで			まで																			
　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	
(注)1　この整理簿は、年度及び会計ごとに区分し、これを更に支出及び現年度の歳入の戻出ごとに記名式小切手及び持参人払式小切手とに区分して口座を設け、歳入歳出外現金に係るものについては、一般会計分の整理簿の中に口座を設け整理すること。
　　2　支出については、記名式小切手、持参人払式小切手及び6の公金振替書、更正通知書の各月計金額を設けてこれに記入し、返納額がある場合には口座を設けて整理し、その月計額を記入して、支出金月計対照表と照合すること。
　　3　取引店から小切手帳の交付を受けたときは、その枚数を確かめ、受欄に記号番号、枚数、累計を記載し、残数欄に枚数を記載して会計管理者が確認印を押すこと。
　　4　小切手を振り出したときは、払の番号欄に振出番号を、枚数欄にその枚数を、金額欄に小切手の券面額(小切手振出済通知書の金額と一致する)をそれぞれ記載して会計管理者が送達印を押すとともに小切手振出累計を算出すること。
　　5　小切手振出後の小切手用紙残数は、当日の支払締切後にまとめて確認して差し支えないこと。
　　6　公金振替書又は更正通知書を取引店に交付するときは、この送達簿に別に口座を設け、払の番号、金額及び出納員の各欄を利用し必要事項を記載押印し、取引店通知書受領印欄を「公金振替書受領印」又は「更正通知書受領印」と書き替えて使用すること。
　　7　書損等により小切手を廃棄した場合は、摘要欄に廃棄と朱書し、払の番号、枚数、振出枚数累計を記載し、残数を算出して会計管理者が確認印を押すこと。