様式第66号(第94条関係)

小切手帳請求書

　川崎町　　　小切手帳　　　　冊を交付してください。

年　　月　　日　

　川崎町　　　指定金融機関
　　　　　銀行　　　　店　御中

川崎町会計管理者　印　	
受領書	No.　　　　　からNo.　　　　　まで　　　　冊　　　　　　　　　　　印