様式第68号(第98条関係)
　小切手支払未済金組入調書
　　　　　　年度　　　会計	　　　　　　下記のとおり送付します。
　　　　　　　　　　　　年　　月　　日
　　　　　　　(送付先)　　　　様
　　　　　　　　　　　支払金融機関　　　　　　　　　　印
(単位　円)　	
　	科目	款	項	目	節		
		　	　	　	　		
　	
　	年度	会計	小切手振出月日
(送金月日)	小切手記号番号
(送金先)	支払未済金組入額	摘要	　	
	　	　	　	　	　	　		
	　	　	　	　	　	　		
	　	　	　	　	　	　		
　	
　	　	　	　	　	　	　	　	
	　	　	　	　	　	　		
	　	　	　	　	　	　		
	合計	　	　		
　(指定代理金融機関→指定金融機関→会計管理者→財政担当課長)