様式第69号(第99条、第102条関係)
過誤払金整理票	
執行機関	
　	　	　	町長	副町長	財政担当課長	課長	課長補佐	係長	起票者	
下記のとおり戻入してよろしいか。	出納機関	
	　	会計管理者	会計係長	係	
　　　　　　年度	戻入番号					
会計	　	　					
			　	
所属課	　	　		
予算科目	款	　	　		
				戻入調定　　　　　年　月　日
戻入期限　　　　　年　月　日	
	項	　	　		
	目	　	　		
	事業	　	　		
	節	　	　		
	細節	　	　		
	説明	　	　		
執行状況	予算現額	円		
	支出負担行為済額	円		
	今回戻入額	円		
	予算残額	円		
戻入金額	円	控除払出額　　　　　　　　　　　円	
控除金の内訳	源泉徴収所得税　　　　　　円　社会保険料　　　　　円　その他　　　　　円	
返納人の住所・氏名
　　　　　(コード)	
(　　　　　　)　　　　　　　　　　　	
戻入理由	　	
年度