様式第79号(第109条関係)
　　　　　　保管証書	No.	
　	
　	金額
(額面)	千	百	十	億	千	百	十	万	千	百	十	円	　	
　ただし、　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　(有価証券は下記内訳のとおり)

　　　住所　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　

　　　氏名　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　様

記	
証券の銘柄	記号番号	額面	枚数	付属利札	
　	　	　	　	　	
　	　	　	　	　	
　	　	　	　	　	
　上記のとおり保管しました。

　　　　　　　　　年　　月　　日

印　　	
　川崎町会計管理者　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　	　	　	
　	
1　この保管証書は大切に保管してください。
2　払戻しを受けようとするときは、延滞金等払戻請求書に添付して提出してください。