様式第90号(第149条関係)
決裁	所管課	
町長	副町長	課長	係長	係員	
　	　	　	　	　	

検査結果調書

　　　　年　　月　　日　　

　　川崎町長　様

検査員　　　　　　　　　　印　

　命により　　　　年　　月　　日設計図書に基づきしゅん工(出来高)検査の結果、下記のとおりしゅん工(出来高)を認定する。

記

1　工種、契約金額及び工期等
年度	契約番号	路線河川名等
(事業名)	位置	工事名
委託名	契約金額	契約年月日	請負者	
						工期		
　	　	　	　	　	　	　	　	
						　		
						　		

2　検査年月日及び立会人等
しゅん工	しゅん工年月日	　　年　　月　　日	

検査意見及び概要	
	検査年月日	　　年　　月　　日		
出来高	出来高現在	　　年　　月　　日		
	出来高金額	　		
	検査年月日	　　年　　月　　日	

摘要	
立会人	監督員		
	請負人		
備考　出来高検査の場合は、摘要欄に出来高払率を記入すること。