様式第96号(第187条関係)
収支日計報告書
　　　　　　　　年度
　　　　　　年　　月　　日
区分	前日まで合計	本日収入額	本日支出額	本月分計	前月まで累計	本年度累計	
　	　	①　町税	　	　	　	　	　	　	
		②　地方譲与税	　	　	　	　	　	　	
		　	　	　	　	　	　	　	
　	
　	入	　	　	　	　	　	　	　	
		⑬　寄附金	　	　	　	　	　	　	
		⑭　繰入金	　	　	　	　	　	　	
		⑮　繰越金	　	　	　	　	　	　	
		⑯　諸収入	　	　	　	　	　	　	
		⑰　町債	　	　	　	　	　	　	
		計	　	　	　	　	　	　	
		①　諸会費	　	　	　	　	　	　	
		②　総務費	　	　	　	　	　	　	
　	
　	出	　	　	　	　	　	　	　	
		⑫　公債費	　	　	　	　	　	　	
		⑬　諸支出金	　	　	　	　	　	　	
		⑭　予備費	　	　	　	　	　	　	
		　	　	　	　	　	　	　	
		計	　	　	　	　	　	　	
一般会計累計(繰越し)	　	　	　	　	　	　	
　	国保事業	歳入	　	　	　	　	　	　	
		歳出	　	　	　	　	　	　	
		計	　	　	　	　	　	　	
　	
　	老人保健	
歳入	　	　	　	　	　	　	
		歳出	　	　	　	　	　	　	
		計	　	　	　	　	　	　	
	　	　	　	　	　	　	　	　	
　	
　	　	　	　	　	　	　	　	
一時借入金	　	　	　	　	　	　	
歳計現金累計	　	　	　	　	　	　	
　上記のとおり報告します。

　　　　　　　年　　月　　日

　　(送付先)　　　　様

金融機関名　　　　　　　　　　印