様式第109号(第206条関係)

公有財産引継書

　下記のとおり引継ぎをし、引継ぎを受けました。

　　　　　　年　　月　　日

引継人　職氏名　　　　　　　　　　
印　
引受人　職氏名　　　　　　　　　　
印　

記
引継ぎの理由	　	
財産の分類	　	
財産の種別	　	
財産の所在地	　	
財産の種目及び構造	　	
財産の数量	　	
財産の用途	　	
財産の台帳価額	　	
摘要	　	
　(注)　本書は2通作成し、引継者及び引受者が各1通を保管すること。