様式第128号(第269条関係)
基金現況報告書
　　　　　　　　課
基金	　	　	
区分	前年度末現在高	決算年度中	決算年度末現在高	摘要	
		増加	減少	差引			
不動産	土地	山林	m2	　	m2	　	m2	　	m2	　	m2	　	　	
		　	m2	　	m2	　	m2	　	m2	　	m2	　	　	
	建物	m2	　	m2	　	m2	　	m2	　	m2	　	　	
	立木	m2	　	m2	　	m2	　	m2	　	m2	　	　	
	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	
動産	　	　	　	　	　	　	　	
	　	　	　	　	　	　	　	
有価証券	株券	(銘柄)	円	円	円	円	円	　	
		　	　	　	　	　	　	　	
	社債券	　	　	　	　	　	　	　	
		　	　	　	　	　	　	　	
	地方債証券	　	　	　	　	　	　	　	
		　	　	　	　	　	　	　	
	国債証券	　	　	　	　	　	　	　	
		　	　	　	　	　	　	　	
	　	　	　	　	　	　	　	　	
		　	　	　	　	　	　	　	
債権	貸付金	円	円	円	円	円	　	
	　	　	　	　	　	　	　	
	　	　	　	　	　	　	　	
現金	　	　	　	　	　	　	
　上記のとおり報告します。

　　　　　　　年　　月　　日

基金管理権者(氏名)印

　会計管理者　　　　様