様式第111号(第210条関係)
年　　月　　日　　

　住所
　氏名　　　　　　　　　　様

川崎町長　　　　　　　　　　印　

行政財産使用許可書

　　　　　年　　月　　日付けで申請のあった行政財産の使用許可については、地方自治法第238条の4及び川崎町財務規則第210条の規定により、下記のとおり許可します。

記

1　許可の内容
　(1)　所在
　(2)　種目
　(3)　数量
　(4)　目的
2　期間　　　　　　　　　年　　月　　日から　　　　年　　月　　日まで
3　使用料
　(1)　納入期限　　　納入通知による期限
4　許可の条件
　(1)　使用許可財産を常に善良な管理者の注意をもって使用すること。
　(2)　使用許可財産を許可者(構成員を含む。)以外の第三者に使用させないこと。
　(3)　使用許可財産を使用目的以外の目的に使用しないこと。
　(4)　使用許可財産について使用許可期間の満了又は使用許可の取消しによって使用を終了した場合には、速やかに原状に回復して返還すること。ただし、町長が特に認めた場合は、原状に回復しないことができる。
　(5)　使用許可財産を町において公用若しくは公共用に供するため必要が生じたとき、又は許可者が使用許可条件に違反したときは、使用許可の全部又は一部を取消しすることがあること。
　(6)　町が使用許可を取り消した場合、その取消しにより許可者に損失を与えた場合にあっても、町は申請人にその損失を補償しないこと。
　(7)　使用許可財産をやむを得ず模様替え、その他の行為又は使用目的の変更をしようとするときは事前に文書により申し出てその承認を得ること。
　(8)　使用許可財産をその使用に伴って支出した有益費等については、町に対して請求できないこと。
　(9)　使用許可財産を許可者の責めに帰する事由によりその全部又は一部を荒廃させ、又は損傷した場合又はこの使用許可書に定める義務を履行しないために町に損害を与えたときは、その損害額に相当する額の範囲内で町長が定めた額を損害賠償として町に支払うこと。
　(10)　使用許可財産をその使用許可の範囲内での事故等の発生については、許可者の責任において処理すること。
　(11)　許可者は、その住所氏名を変更したときは、直ちにその変更内容を記載した文書を提出すること。
　(12)　使用許可財産の管理上必要とする電気、水道、ガス等の管理経費については別に通知する納入通知書により納入すること。
　(13)　使用許可財産の管理上必要があるときは、使用状況等について報告を求め又は調査することがあること。
　(14)　事情の変更等により必要があるときは、使用料を改定することがあること。

(教示)
1　この処分について不服があるときは、この処分を知った日の翌日から起算して3箇月以内に町長に対して書面で審査請求をすることができます。
2　この決定については、この決定があったことを知った日の翌日から起算して6箇月以内に、川崎町を被告として(訴訟において川崎町を代表する者は川崎町長となります。)、処分の取消しの訴えを提起することができます。ただし、上記1の審査請求をした場合には、当該審査請求に対する裁決があったことを知った日の翌日から起算して6箇月以内に、処分の取消しの訴えを提起することができます。