様式第６号（第１２条関係）

年　　月　　日

川崎町長　　　　　　　殿

（申請者）
住　所

氏　名
（法人の場合はその名称及び代表者の氏名）

○○事業実績報告書

　　　　年度において、下記のとおり○○○○○○○○事業が完了したので、川崎町補助金等交付規則第１２条の規定により、関係書類を添えてその実績を報告します。

記

　１　交付決定額　　　　　　　　　　　　　　　　　円

　２　事業の目的及び内容

　３　事業の完了期日　　　　　　　　　年　　月　　日

　４　収支決算書　　　　　　　別紙２

　５　その他　　　　　　　　　必要に応じて添付

別紙２（第１２条関係）

収　支　決　算　書

収入
（単位：円）
項　目	予算額	収入済額	比　較	説　　明	

					
					
計					

支出
（単位：円）
項　目	予算額	支出済額	比　較	説　　明	

					
					
計