様式第９号（第１５条関係）

年　　月　　日

川崎町長　　　　　　　殿

（申請者）
住　所

氏　名
（法人の場合はその名称及び代表者の氏名）

補助金等概算払（前金払）請求書

　　　年　　月　　日付川○○第　　号で交付決定がありました○○○○○○
○○事業に係る補助金等について、下記のとおり概算払（前金払）により交付
されたく、川崎町補助金等規則第１５条の規定により請求します。

記

金　額　　　　　　　　　　　　　　　　　円

交付決定額	　　　　　　　　　　　円	
内訳	今回請求額	　　　　　　　　　　　円	
	残　　　額	　　　　　　　　　　　円