様式第33号(第43条関係)

不渡通知書

年　　月　　日　

　川崎町　会計管理者(氏名)　様

川崎町指定金融機関等(名称)　　　　

　下記の収入金に係る証券については支払拒絶されたため、収入を取消ししましたので通知します。

記

1　年度及び会計

2　納入者(住所・氏名)

3　領収日及び領収額

4　小切手の券面金額