様式第48号(第69条関係)

支払証明書
債権者	住所	　	氏名	　	
　	
　	金額	　	　	
　ただし	
領収証を徴することができない理由	　	

　上記金額の支払に際しては、債権者から領収証を徴することができないので、その支払したことを証明します。

　　　　　　年　　月　　日

(職氏名)