様式第54号(第78条関係)
支払票	
　	当日限り有効	支払番号　　　　　	
支払年月日　　年　　月　　日	
　	債権者氏名	フリガナ	　	
	　　　　　　　　　　　年度　　　　　会計		
	科目	款	項	目	節	金額	円		
		　	　	　	　				
	支払の内容	　		

　上記の金額を(指定金融機関名)でこの票と引替えにお受け取りください。

　川崎町会計管理者	
　	照合