様式第58号(第79条、第96条関係)
小切手償還
隔地払通知書再交付	請求書	
年　　月　　日　

　川崎町会計管理者　　　　様

請求者　　　　　　　　　　　　　
住所　　　　　　　　　　　　
氏名　　　　　　　　　　　　

　下記のとおり請求します。

記

　1　請求の理由　　亡失　焼却　盗難　支払拒絶　1年経過

　2　支払金の内容

　3　記号番号及び振出番号又は番号

　4　受取人

　5　振出人又は発行人

　6　金額　　　￥　　　　　　　　　　	

未払の確認	※	
(注)1　小切手亡失、焼却又は盗難の場合は、除権判決の正本を添付してください。
　　2　※印の欄は記載しないでください。