様式第59号(第81条関係)
支払通知書
(表)	　	(裏)	
　(住所)　　　　　　　　　　　　　

　(氏名)　　　　　　　　　　　　様

支払通知書

　下記のとおり支払をしますから、この通知書を御持参ください。
　なお、裏面注意事項をよくお読みください。		
(注意事項)

　１　印紙税法の規定により印紙税を納めることになっている場合は、その収入印紙が必要です。
　２　代理人に受領させようとするときは、下記の委任状欄に相当事項を記入してください。
　３　この通知書を亡失したときは、直ちにその旨を会計管理者に届け出てください。
　４　支払期日の指定日にお出になれないときは、御連絡ください。	
年度　　会計	No.		
委任状

　表面の金額を受け取ることを　　　に委任しました。

　　　　　　　年　　月　　日	
金額	円	ただし			
支払場所	　	支払年月日	年　月　日			

年　　月　　日発行　　　

川崎町会計管理者　			
		(氏名)　　　　　　　　	収入印紙