様式第122号(第249条関係)

物品借用書

年　　月　　日　

　川崎町長　　　　様

借受人　住所　　　　　　　　　　　　
フリガナ　　　　　　　　　　　　
氏名　　　　　　　　　　　　

　下記のとおり物品を借用しました。

記	
品目、名称	数量	使用目的	借受期間	借受料	
　	　	　	　	円	
借受けの条件