様式第57号(第79条関係)
　　隔地払通知書

　　　　　　年度　　　　　会計	　下記のとおり送金しましたので本書を持参して指定場所で、お受け取りください。
	
　	債権者(住所・氏名)	電話番号	　　　　　　　　　年　　月　　日

川崎町会計管理者(氏名)印	
	フリガナ	　		
　		
　	支払の内容	金額	　	
	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　		
	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　		
	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　		
　	　	合計	　	　	　	　	　	　	　	　	　		
　	指定場所	送金番号													
	　	　	上記の金額を受領しました。
　　　　　　年　　月　　日
(債権者)住所　　　　　　　　　　　
氏名　　　　　　　　　　　	
　(債権者通知)(支払金融機関保管)