様式第89号(第141条関係)
　(その1)(工事用)
起工
　　第　　　　　号
査定	

工事請書

　　年　　月　　日　　

　　川崎町長　　　　様

住所　　　　　　　　　　　　
請負人氏名　　　　　　　　　　印　

　工事を下記のとおり行うことを承諾します。

記

1　工事
　　　　　　　　　線　　川崎町
　　　　　　　　　筋
　　　　　　　　　　　　工事
　　　　　　　　　(別紙設計仕様書及び図面のとおり。)
2　請負金額　￥　　　　　　　　　　
　　(うち取引に係る消費税及び地方消費税の額　￥　　　　　　　　　　)
3　工期　　着工　　　　年　　月　　日から
　　　　　完成　　　　年　　月　　日まで　　　　　日間
4　私の責任において契約を解除されたときは、違約金として契約金額の100分の10の金額を納入します。
　なお、この場合、別途損害賠償の請求をされても異議はありません。
5　私の責任において、工(納)期の遅延をしたときは、遅延損害金として遅延日数に応じ1年につき、契約金額に政府契約の支払遅延防止等に関する法律(昭和24年法律第256号)第8条第1項の規定に基づき財務大臣が決定する率を乗じた額を納入します。
　備考
　　別途町長の定めるところにより、工事請負契約条項を添付する場合は、4号及び5号の記載を省略し、「4　工事請負契約条項別紙添付のとおり」と記載すること。
　(その2)(物品購入用)
請書
納期限	　　年　　月　　日	納入先	課	
品名	規格	数量	単価	見積金額	摘要	
　	　	　	　	　	　	
　	　	　	　	　	　	
　	　	　	　	　	　	
　	　	　	　	　	　	
合計	　	　	　	　	　	

　1　契約内容、履行期限及び履行場所　　　上記のとおり

　2　契約金額　￥　　　　　　　　　　　　　　　
　　　(うち取引に係る消費税及び地方消費税の額　￥　　　　　　　　　　)

　3　私の責任において契約を解除されたときは、違約金として契約金額の100分の10の金額を納入します。
　　なお、この場合別途損害賠償の請求をされても異議はありません。

　4　私の責任において、納期の遅延をしたときは遅延損害金として遅延日数に応じ1年につき、契約金額に政府契約の支払遅延防止等に関する法律(昭和24年法律第256号)第8条第1項の規定に基づき財務大臣が決定する率を乗じた額を納入します。

　　年　　月　　日　

　　川崎町長　　　　様

契約者　住所　　　　　　　　　　　　
氏名　　　　　　　　　　印